登记号：KFQDR-2016-18002

岳开民发〔2016〕18号

关于印发《岳阳经济技术开发区优抚对象医疗保障实施细则》的通知

区直有关单位，各乡（镇、管理处）民政办、财政所、劳动保障站、社区卫生服务中心及驻区的医疗服务机构：

《岳阳经济技术开发区优抚对象医疗保障实施细则》，现予印发，请认真贯彻执行。

（此页无正文）

   岳阳经济技术开发区民政局        岳阳经济技术开发区财政局

    

岳阳经济技术开发区劳动和社会保障局     岳阳经济技术开发区卫生和计划生育局

  

                        

                         2016年7月21日                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

岳阳经济技术开发区优抚对象医疗保障实施细则

第一章  总则

第一条  为保障优抚对象医疗待遇，根据《军人抚恤优待条例》、《优抚对象医疗保障办法》（民发[2007]101号）、《湖南省优抚对象医疗保障办法》（湘民办发[2008]98号）和《岳阳市优抚对象医疗保障办法》（岳民发［2009］11号）规定，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条  遵循政府主导实施、社会力量参与、个人适度负担的原则，按照“全员覆盖、优待优惠、简便快捷、规范安全”的要求，以参加相应的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主，以城乡医疗救助和优抚对象医疗补助为辅，建立“资助参保参合、门诊医疗补助、住院医疗补助、特别医疗补助、慈善医疗援助”五位一体的优抚对象医疗补助制度，确保医疗补助水平与我区经济发展水平和财政负担能力相适应，保障优抚对象的基本医疗需求。

第三条  具有双重或者多重身份的优抚对象，按照就高原则享受一种医疗补助待遇。

第二章  医疗补助对象

第四条  具有本区城乡居民户籍且在本行政区域内享受定期抚恤或定期定量生活补助的下列优抚对象，按照本实施细则享受医疗补助：

（一）退出现役的残疾军人（以下简称残疾军人）；

（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属”）

（三）在乡复员军人；

（四）带病回乡退伍军人；

（五）参战（涉核）退役人员。

第三章  医疗补助资金筹集

第五条  设立优抚对象医疗保障资金专户，资金来源为：

（一）上级财政安排的相关资金；

（二）区级财政安排的资金；

（三）福利彩票公益金；

（四）社会捐助资金；

（五）其他资金。

第四章  医疗补助内容、标准及程序

第六条  资助参保参合

（一）资助参加城镇职工基本医疗保险

参保对象：一至六级残疾军人、有工作单位和所在单位破产倒闭或改制后失业的七至十级残疾军人、参战（涉核）退役人员。

资助程序：

1、有工作单位的一至六级残疾军人随所在单位参加城镇职工基本医疗保险(含大病互助)，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位承担。

2、无工作单位、所在单位经审核确定为特困企业，以及所在单位破产倒闭或改制后失业的一至六级残疾军人，经区民政局、区财政局、区劳动和社会保障局共同审核确认后，其单位缴费部分和个人缴费部分从优抚对象医疗补助资金中解决。

3、有工作单位的七至十级残疾军人随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，其缴费由所在单位和个人按规定缴纳。

4、所在单位经审核确定为特困企业，以及所在单位破产倒闭或改制后失业的七至十级残疾军人（曾为有编的正式工作人员），由区劳动和社会保障局、区民政局、区财政局共同审核，区民政局确认参保对象身份，医保部门核保，其单位缴费部分所需资金从优抚对象医疗补助资金中解决。

5、因企业改制下岗的七至十级残疾军人、参战（涉核）退役人员，改制前已参加城镇职工基本医疗保险且改制后又续保了的，则继续参加城镇职工基本医疗保险；改制后因未及时缴费而中断医保关系且无力补缴保费的，则参加灵活就业人员基本医疗保险（到区医保部门办理参保手续），其参保缴费比例按灵活就业人员基本医疗保险规定执行。其单位缴费部分所需资金从优抚对象医疗补助资金中解决。

（二）资助参加城镇居民基本医疗保险

参保对象：城镇无工作单位的七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员。

资助程序：上述对象按规定持身份证、《优抚对象医疗证》到区医保部门办理城镇居民基本医疗保险手续，其参保费由区医保部门直接减免(已享受政府对其他参保对象补助的，按就高的原则予以补助，不重复享受)。

（三）资助参加新型农村合作医疗

参合对象：农村七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员。

资助程序：上述对象按规定持身份证、《优抚对象医疗证》到新农合办办理新型农村合作医疗手续，其参合费由新农合办直接减免(已享受政府对其他参保对象补助的，按就高的原则予以补助，不重复享受)。

第七条  门诊医疗补助

（一）日常门诊补助

参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的优抚对象，日常门诊补助标准为：

1、一至六级残疾军人在定点医疗机构发生的符合原规定的“三个目录”发生的门诊费用全额补助，或按医保部门原规定的定额门诊比例予以报销；

2、七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人在定点医疗机构发生的门诊费用每人每年补助200元；

3、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员在定点医疗机构发生的门诊费用每人每年补助150元。

办理程序：

1、市、区医保部门和新农合办设立优抚对象个人门诊补助帐户，对象持身份证、《优抚对象医疗证》到定点医疗服务机构门诊（购药）所发生的费用，从个人门诊补助帐户中核减，直到减完为止。日常门诊补助不取现，年度余额结转，不继承。

2、定点医疗服务机构所发生的优抚对象日常门诊补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与医保部门进行结算，同时提供门诊（购药）结算单、门诊医疗费用补助单、门诊医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在门诊医疗费用补助单上签字或盖章。

（二）特殊慢性病及特大疾病定额门诊补助

患有由区民政局、区卫生和计划生育局共同核定的特殊慢性病或特大疾病，需要维持院外治疗的七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员，定额门诊补助标准为：

1、患恶性肿瘤、白血病、尿毒症（透析治疗或肾移植后）的，每人每年补助1000元；

2、患肝硬化并发腹水、风湿性心脏病并发心功能不全、先天性心脏病并发心功能不全的，每人每年补助500元；

3、患再生障碍性贫血、脑溢血后遗症的，每人每年补助400元。

办理程序：

1、对象持本人申请报告和身份证、《优抚对象医疗证》、县级（含县级）以上医疗疾病诊断证明及病史资料向医保部门或新农合办提出申请，并填写《定额门诊医疗补助申请审批表》。

2、对象持身份证、《优抚对象医疗证》到定点医疗服务机构门诊（购药）所发生的费用，从个人门诊补助帐户中核减，直到减完为止。定额门诊补助不取现，年度余额结转，不继承。

3、定点医疗服务机构所发生的优抚对象定额门诊补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与医保部门进行结算，同时提供门诊（购药）结算单、门诊医疗费用补助单、门诊医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在门诊医疗费用补助单上签字或盖章。

4、优抚对象每年只能享受一个病种的特殊慢性病或特大疾病定额门诊补助，不重复享受。

第八条  住院医疗补助

对参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的优抚对象，在定点医疗服务机构所发生的住院医疗费用，在规定的可报销（补偿）费用范围内获得按规定比例报销（补偿）、定点医疗服务机构费用减免及其他政策性补助后的自负部分，按不同对象给予不同比例的医疗补助：

1、一至六级残疾军人在定点医疗机构发生的符合原规定的“三个目录”的住院医疗费用全额补助；

2、七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人在定点医疗机构发生的符合基本医疗“三个目录” 规定的住院医疗费用按40%补助，其中农村五保户和城镇“三无”人员按60%补助；

3、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗“三个目录”规定的住院医疗费用按30％补助，其中农村五保户和城镇“三无”人员按60％补助；

4、七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员，单次住院补助金额最高不超过3000元，年度内多次住院累计补助金额不超过5000元。

办理程序

1、对象持住院通知书、身份证、《优抚对象医疗证》在办理出院医疗费用结算时办理住院医疗补助手续。

2、定点服务机构所发生的优抚对象住院医疗补助费用由定点医疗服务机构垫付，定期与医保部门进行结算，同时提供住院费用结算单、城镇职工（居民）基本医疗保险报销或新型农村合作医疗补偿单、住院医疗费用补助单、住院医疗费用补助统计表等资料。补助对象和定点医疗服务机构分别在住院医疗费用补助单上签字或盖章。

3、对象在市级（不含市级）以上医疗服务机构住院，在出院三个月内持身份证、《优抚对象医疗证》、疾病诊断书、住院结算单、城镇职工（居民）基本医疗保险报销或新型农村合作医疗补偿单到医保部门或新农合办申请住院医疗补助，医保部门或新农合办审批后，将住院医疗补助金从优抚对象医疗补助资金中直接发给对象。

在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定的可报销（补偿）费用范围之外的医疗费用不列入住院医疗补助范围；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险规定的“不属于基本医疗保险基金支付范围”和新型农村合作医疗规定的“除外责任”不享受本实施细则规定的住院医疗补助。

第九条  特别医疗补助

对参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的七至十级残疾军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战（涉核）退役人员，在定点医疗服务机构所发生的住院费用，在规定的可报销（补偿）费用范围内获得按规定比例报销（补偿）、定点医疗服务机构费用减免及其他政策性补助和住院医疗补助后的自负部分数额较大（个人承担确有困难）的，给予特别医疗补助：

1、1500元至3000元，补助500元；

2、3000元以上至5000元的，补助1000元；

3、5000元以上的，补助2000元。

办理程序：优抚对象在办理出院医疗费用结算后，经区民政局与区劳动和社会保障局或区卫生局共同审批后，凭审批单和结算单到医保部门或新农合办办理特别医疗补助手续。

第十条  慈善医疗援助

优抚对象在规定的可报销（补偿）费用范围内的住院医疗费用，获得按规定比例报销（补偿）、定点医疗服务机构费用减免、其他政策性补助、住院医疗补助和特别医疗补助后，自负医疗费用在10000元以上且家庭生活特别困难的，可申请慈善医疗援助。医保关系在市医保部门的对象向市慈善部门申报，医保关系在区医保部门的对象向区慈善部门申报，援助金额最高不超过2000元。

第十一条  七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，按规定由工伤保险基金支付；未参加工伤保险，有工作单位的由工作单位按规定解决，无工作单位或者所在单位无力支付的，由区民政局按规定解决。

第五章  医疗补助资金支付和管理

第十二条  资助优抚对象参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本养老保险的资金，根据区医保部门提供的参保免费名单、金额等资料，经区民政局审核确认后，向区财政局提出资金计划，区财政局将资金拨付至区医保部门优抚对象医疗保障专户。

第十三条  资助优抚对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的资金，由区民政局根据医保部门和新农合办提供的参保参合费减免名单、金额等资料进行审核，并向区财政局提出资金计划，区财政局将资金拨付至医保部门和新农合办优抚对象医疗保障专户。

第十四条  定点医疗服务机构垫付的优抚对象日常门诊补助、特殊慢性病及特大疾病定额门诊补助、住院医疗补助、特别医疗补助的资金，由区民政局根据医保部门和新农合办提供的补助名单和金额等资料进行审核，并向区财政局提出资金计划，区财政将资金拨付至医保部门和新农合办优抚对象医疗保障专户。

第十五条  民政部门发放的慈善医疗援助资金，由区民政局审核资料后上报市民政局慈善办，在市慈善基金中列支，直接发放至对象。

第十六条  区财政局负责办理优抚对象医疗补助资金汇集、核拨等业务。区民政局、医保部门、新农合办设立优抚对象医疗补助资金专户和发放专帐，用于办理优抚对象医疗补助资金核拨、支付业务，并建立优抚对象医疗补助资金明细台帐。优抚对象医疗补助资金实行专帐管理，单独核算，专款专用，严禁贪污、挪用、截留、挤占。优抚对象医疗补助资金的管理和使用接受区财政、审计、监察等部门的监督。

第六章  组织实施

第十七条  优抚对象医疗补助工作由管委会主导，相关职能部门和机构具体实施。管委会成立优抚对象医疗保障工作领导小组，由管委会主任任组长，分管民政、财政、劳动和社会保障、卫生的领导任副组长，民政、财政、劳动和社会保障、卫生和计划生育、审计、监察等部门主要负责人为成员，领导小组办公室设民政局，局长兼任办公室主任。

第十八条  区民政局负责审核、认定优抚对象身份，将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助和优抚对象医疗补助范围；为单位无力参保和无工作单位的优抚对象统一组织办理城镇职工基本医疗保险参保手续；按预算管理要求编制年度城乡医疗救助和优抚对象医疗补助资金预算，报区财政部门审核；与区卫生局、区劳动和社会保障局共同审核确定优抚对象定点医疗服务机构，指导定点医疗服务机构建设统一、方便、快捷的优抚医疗结算“一站式”服务平台；负责制发《优抚对象医疗证》。

第十九条  区财政局负责安排优抚对象医疗补助资金和工作经费，负责优抚对象医疗补助资金的拨付和监管。

第二十条  区劳动和社会保障局负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工（灵活就业人员）基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇；向区民政局提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况；协助做好定点医疗服务机构“一站式”结算平台建设和结算工作，支持医保与优抚医疗结算“一站式”服务平台网络对接和结算工作；负责制发《城镇职工基本医疗保险病历本》和《城镇居民基本医疗保险病历本》。区医保部门不能因为参保费征缴不到位随意中止优抚对象的就医治疗。

第二十一条  区卫生和计划生育局负责将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗，保障参合优抚对象享受规定待遇；加强对医疗机构的监督管理，落实各项医疗规章制度，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；向区民政局提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况和各类优抚对象就医诊疗有关情况；督促医疗服务机构做好优抚医疗结算“一站式”服务平台建设，支持新农合办与优抚医疗结算“一站式”服务平台网络对接和结算工作；负责制发《新型农村合作医疗证》。

第二十二条  定点医疗服务机构要按照区民政局和区卫生和计划生育局规定的要求，建立“一窗式”结算平台，制定优先挂号、优先就诊、优先住院和免收门诊挂号费、专家挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、急诊观察床位费等优待优惠措施，加强对优抚对象就医、用药的指导和管理，确保优抚对象的就医、用药符合国家关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的医药管理有关规定。

第七章  法律责任

第二十三条  优抚对象所在单位未按有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由区劳动和社会保障局责令限期履行义务；逾期仍未履行的，按照国务院《社会保障费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，应当依法承担赔偿责任。

第二十四条  优抚对象保障管理机构及其工作人员和参与优抚对象医疗补助工作的单位及其工作人员，如违反规定审批优抚对象医疗补助待遇或在审批优抚对象医疗补助待遇中出具虚假证明的，由其上级主管部门责令改正，并对相关责任人员给予纪律处分，情节严重构成犯罪的，依法追究法律责任。

第二十五条  优抚对象虚报骗领优抚对象医疗补助资金的，由相关部门给予警告，并责令其退回非法所得；情节严重的，停止其享受优抚医疗补助待遇。

第八章  附  则

第二十六条  本实施细则由区财政局、区劳动和社会保障局、区卫生和计划生育局、区民政局解释。

第二十七条  本实施细则自2016年8月1日起实施。